BLANK SURAT PENTING

KOP DESA

SURAT PENGANTAR SKCK

( SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN )

Nomor : ……. / DS-……. / ….. / ….. / 20…

Kuwu ……….. Kecamatan ……….. Kabupaten ……… dengan ini meneragkan,
bahwa seorang penduduk :

Nama Lengkap : ………………………………………………………….
Nomor Kartu Keluarga : ………………………………………………………….
Nomor KTP : ………………………………………………………….
Nomor Pasport : ………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………….
Kewarganegaraan : ………………………………………………………….
Status Perkawinan : ………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….


Orang tersebut diatas adalah benar Penduduk kami dan memerlukan Keterangan untuk mendapatkan : SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN ( SKCK ) untuk melamar pekerjaan : ………………………………………………………………
Masa berlaku sampai dengan tanggal,……………………………………20……………

………………, ……... 20…...

MENGETAHUI :

          Yang Bersangkutan                      A/n Kuwu…………………

        ………………………                      …. ………………………

KOP DESA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU / MISKIN ( SKTM )

Nomor : ……… / ……. – Des / …….. / …….. – 20……..

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa ……….. Kecamatan…………
Kabupaten ……….., menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
………………………………………………………….

Adalah Benar orang tersebut adalah warga Desa kami yang tergolong keluarga pra miskin ( Pra Keluarga Sejahtera ). Surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan Rawat Inap …………………………………………………………………………........
Demikian surat keterangan ini dibuat dan kami berikan kepada yang bersangkutan berdasarkan sepengetahuan dan pertimbangan bahwa orang tersebut benar-benar keluarga Ekonomi Lemah / Masyarakat Miskin. …………………. , ……………… 20…

Mengetahui,

Ka. UPT BPPKB Kec. …………..                          A/n Kuwu …………………

( ………………………… )                                      ( ………………. )

Mengetahui,

Camat ……………….

……………………………….

NIP. ……………………..

KOP KECAMATAN

R E K O M E N D A S I

Nomor : ………. / - Kec / 20……….

TENTANG

PEMBERIAN SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU ( SKTM )

Menindaklanjuti Surat dari Kuwu …………………Kecamatan………… Kabupaten ………… Nomor : ……….. / ………. – Des / ……… / ……. – 20…… tentang Surat Keterangan Tidak Mampu atas nama :

Nama : ………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
Sebagai bahan pertimbangan diberikannya SKTM antara lain :
a. Hasil penelitian kami bahwa orang tersebut adalah benar-benar dari Keluarga Tidak Mampu.
b. Betul bahwa yang bersangkutan adalah Penduduk Desa ………… Kecamatan ………….. yang layak diberikan bantuan keringanan untuk perawatan dan pengobatan selama tidak bertentangan dengan peraturan yang berlaku.
Oleh karena itu, pada prinsipnya kami tidak berkeberatan bahwa yang bersangkutan diberikan keringanan Bantuan Pengobatan dan Perawatan.
Demikian Surat Keterangan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan seperlunya dan atas kerjasamanya kami sampaikan ucapan terima kasih.

……………, ………… 20…...

Camat …………….

…………………………….

NIP. ………………………

 

 

KOP DESA

SURAT IJIN ISTRI

Nomor : ………. / ……..-Des / ……. / 20...

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ………………………………………………………….
Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………….
Status Perkawinan : ………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….

Dengen ini kami sebagai istri dari yang tersebut di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………….
Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………….
Status Perkawinan : ………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….


Dengan ini menyatakan bahwa saya menyetujui dan memberikan ijin kepada suami saya tersebut diatas untuk bekerja ke ………………………………………………………….
Demikian surat ijin ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat di gunakan sebagaimana mestinnya.

…………….., …………. 20…..

Yang diberi ijin                  Yang memberi ijin

……………………              . …………………..

Mengetahui :

A/n Kuwu …………….

…………………………….

 

KOP DESA

SURAT IJIN ORANG TUA

Nomor : …… / ……...-Des / …… / 20…..

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama Lengkap : ………………………………………………………….
Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………….
Status Perkawinan : ………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….

Dengen ini kami sebagai orang tua dari yang tersebut di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………….
Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………….
Status Perkawinan : ………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….


Dengan ini menyatakan bahwa saya menyetujui dan memberikan ijin kepada anak saya tersebut diatas untuk bekerja ke ………………………………………………………….
Demikian surat ijin ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat di gunakan sebagaimana mestinnya.

……….., …………….. 20……

Yang diberi ijin                      Yang memberi ijin

……………………                 …. ……………………

Mengetahui :

A/n Kuwu …………….

……………………..

 

 

KOP DESA

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : …… / ………-Des/ …… / 20….

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu ……………….. Kecamatan ……………
Kabupaten ………...

Dengan ini Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ……………………. Yang tercantum dalam IJAZAH MI/SD

Nama : ……………………. Yang tercantum dalam IJAZAH MTs

Nama : ……………………. Yang tercantum dalam PASPORT

Nama : ……………………. Yang tercantum dalam KARTU KELUARGA

Nama : ……………………. Yang tercantum dalam AKTA KELAHIRAN

Adalah orang yang sama dan nama sebenarnya adalah
……………………. Sesuai dengan IJAZAH MI/SD, MTs, PASPORT, & KK


Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

…………………, ……….. 20……

A/n Kuwu ……………….

………………………….

KOP DESA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : …….. / ….-Des / ……. / 20…..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu ……………… Kecamatan ……………..
Kabupaten ……………..
Dengan ini Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama Lengkap : ………………………………………………………………
Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………
Status Perkawinan : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………


Adalah benar orang tersebut diatas seorang warga desa kami, dan berdomisili seperti yang diterangkan tersebut diatas.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

……………….., ………….. 20…

A/n Kuwu ……………..

………………………..

KOP DESA

SURAT KETERANGAN STATUS

Nomor : …….. / ….-Des / ……. / 20…..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu ……….. ……Kecamatan ……………
Kabupaten ……………
Dengan ini Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama Lengkap : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
Tempat, Tgl Lahir : ……………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………


Adalah benar orang tersebut diatas sepengetahuan kami sampai saat sekarang setatusnya ………………
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

………………, …………… 20…..

A/n Kuwu …………….

…………………………..

 

KOP DESA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : ……… / DS – …… / …….. / 20…..

Yang bertandatangan dibawah ini Kuwu …………………. Kecamatan ……….................
Kabupaten ……………… dengan ini menerang kan bahwa :

1. Nama Orang tua ( Ayah ) : …………………………………………
(I b u ) : …………………………………………
Umur Orang tua ( Ayah ) : …………………………………………
( I b u ) : …………………………………………
Pekerjaan Orang tua ( Ayah ) : …………………………………………
( I b u ) : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
…………………………………………

2. Nama Anak : …………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………
Tempat tanggal lahir : …………………………………………
Asal Sekolah : …………………………………………
Kelas : …………………………………………
N I S : …………………………………………
Anak Ke : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
…………………………………………

Yang tersebut diatas adalah benar penduduk desa kami yang berasal dari keluarga
KS.1 alasan Ekonomi ( Keluarga tidak mampu ) sehingga layak mendapatkan surat keterangan ini
Untuk pengajuan keringanan biaya sekolah anaknya.
Demikian serat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, kepada pihak sekolah mohon dibantunya dan dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

……………. , ………….. …20……...

Kuwu ………………..

…………………..

 KOP SEKOLAH / LEMBAGA

Nomor : ........../........./........./..................../20.....
Lampiran :
Perihal : Kesediaan Menerima Siswa Pindahan

Kepada
Yth. Kepala ...................................
Di
...............................

Assalamu’alaikum wr. wb.
Kepala Madrsah ............................................................................................. menyatakan bahwa:

Nama : ....................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ....................................................................................................
Orang Tua : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................

Tidak berkeberatan menerima pindahan anak nersebut di atas menjadi siswa ........... .........................................................................dengan ketentuan ada surat pindah dan buku laporan pendidikan serta surat permohonan orang tua siswa.

Demikian surat pernyataan ini, agar menjadi maklum.

………………., …………… 20……

Kepala Madrasah ................

……………………

NIP. ………………

KOP SEKOLAH / LEMBAGA

 

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………..
Tempat tgl lahir : ……………………………………..
Kelas : ……………………………………..
Orang Tua : ……………………………………..
Alamat Lengkap : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

Menyatakan bahwa apabila saya melanggar peraturan/tata tertib dan/atau mencemarkan nama baik SD/SMP/SMA………………………………. Maka saya siap dan bersedia dipindahkan/dikeluarkan dari sekolah tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dengan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

.................., ……………….20......

Orang tua/wali                  Yang membuat pernyataan

…………………………           …. ………………………………

KOP SEKOLAH / LEMBAGA

S U R A T T U G A S

Nomor : .........../......../......./..................../20.........

Kepala ...........................................................................................................................
............................. memberikan tugas kepada :
N a m a : ...........................................................................................
Tempat Tgl. Lahir : ..........................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................
Unit Kerja : ..........................................................................................
A l a m a t : ..........................................................................................
..........................................................................................
Untuk mengikuti Diklat Kompetensi Guru Tingkat Nasional dari ASPI-ADPISI yang diselenggarakan oleh SEED ( Social Education Environment Development) pada tanggal 27 s.d. 28 Agustus 2008 di Islamic Centre Jl. Tuparev Cirebon.

................., …………… 20………

Kepala Madrasah.................

............................

NIP. .....................

PANITIA PERPISAHAN DAN KENAIKAN KELAS

............................................................ ......................................

..............................................................

Sekretariat : Jl..........................................................................................................................

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : UNDANGAN

Kepada Yth. Wali Murid ...................................
di –
T E M P A T

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Puji syukur Kehadirat Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya yang telah diberikan kepada kita semua, shalawat dan salam semoga tetap tercurahkan kepada junjungan kita Nabi Besar Muhammad SAW.
Sehubungan akan dilaksanakannya Perpisahan dan Kenaikan Kelas .............., dan .............................................., kami mengharapkan kehadiran bapak/ibu/saudara untuk hadir pada acara tersebut yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : .....................................................................................
Waktu : .....................................................................................
Tempat : .....................................................................................
Acara : .....................................................................................
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb

.........................., .......... Juni 20............

Mengetahui,

K e t u a                       Sekretaris

..........................          . ...........................

Mengetahui

Kepala Sekolah ..................

........................................

NIP................................